Đáp ứng tăng huyết áp cấp tính ?bệnh nhân đột qu?: Sinh lý bệnh và điều tr?/h1>
- Th?sáu - 13/09/2013 03:52
- In ra
- Đóng cửa s?này
Đáp ứng tăng huyết áp (THA) cấp ?bệnh nhân (bn) đột qu?(ĐQ) là hiện tượng tăng áp lực máu trên mức bình thường xuất hiện trong 24 gi?đầu sau khởi phát ĐQ, t?giảm dần sau 10-14 ngày và ch?1/3 trường hợp còn THA sau 10 ngày(1,2,3). Với khoảng 15 triệu người b?ĐQ hàng năm trên toàn th?giới, chúng ta s?phải đối mặt với gần 10 triệu bn có phản ứng THA lúc nhập viện. Vấn đ?này không ch?riêng bác sĩ (BS) thần kinh phải đối mặt, mà còn là vấn đ?của các BS đa khoa, cấp cứu, phẫu thuật thần kinh và tim mạch.
Đáp ứng tăng huyết áp (THA) cấp ?bệnh nhân (bn) đột qu?(ĐQ) là hiện tượng tăng áp lực máu trên mức bình thường xuất hiện trong 24 gi?đầu sau khởi phát ĐQ, t?giảm dần sau 10-14 ngày và ch?1/3 trường hợp còn THA sau 10 ngày(1,2,3). Vì quá trình t?điều hòa dòng máu não b?suy yếu sau ĐQ, nên lưu lượng máu não rất nhạy cảm với thay đổi HA h?thống. Do đó, THA sau ĐQ cấp có th?nbsp; có lợi theo ý nghĩa giúp tăng lưu lượng máu ?những vùng thiếu máu cục b?(TMCB) ?não. Ngược lại, THA có th?làm tăng nguy cơ phù não và chuyển xuất huyết ?bn nhồi máu não. Hiện tượng THA này gặp trên khoảng 60 % bn ĐQ ?M? Cũng tại M? có khoảng 980.000 bn nhập viện vì ĐQ /năm, trong đó có khoảng > nửa triệu bệnh nhân có THA lúc nhập viện. Như vậy, với khoảng 15 triệu người b?ĐQ hàng năm trên toàn th?giới, chúng ta s?phải đối mặt với gần 10 triệu bn có phản ứng THA lúc nhập viện. Vấn đ?này không ch?riêng bác sĩ (BS) thần kinh phải đối mặt, mà còn là vấn đ?của các BS đa khoa, cấp cứu, phẫu thuật thần kinh và tim mạch. Các tài liệu hiện nay cho thấy còn chưa có s?thống nhất cao v?thuốc h?áp và chiến lược điều tr?h?áp ?bn ĐQ cấp. Bn có nên tiếp tục dùng thuốc điều tr?h?áp đang dùng trước đó trong gi?đầu sau ĐQ? Những thuốc nào trong s?thuốc HA đang dùng còn được ch?định hay chống ch?định? Nên dùng thuốc h?áp mới không? Mức HA nào bắt đầu buộc phải điều tr?h?áp? Thuốc nào là tốt nhất trong giai đoạn này? Tất c?đang cần tìm câu tr?lời. S?liệu t?hội ĐQ M?cho thấy có 56 % bn s?dụng thuốc h?áp là không phù hợp với hướng dẫn điều tr?hiện hành. Hiện nay đã và đang có rất nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát...v?vấn đ?này (1). Do vậy, chiến lược điều tr?THA ?bn ĐQ chắc chắn s?còn có những thay đổi trong tương lai. Tuy nhiên, bài viết này đ?nhằm tổng quát lại những quan niệm hiện nay v?chiến lược và biện pháp điều tr?THA ?bn ĐQ. I. CÁC KHÁI NIỆM VỀ AHR: 1. Định nghĩa đáp ứng THA cấp (AHR): AHR là khi HATT ?40 mmHg hay HATTr ?90 mmHg được xác định qua 2 lần đo cách nhau 5 phút trong vòng 24 gi?đầu sau khi khởi phát triệu chứng ĐQ. Định nghĩa này ch?yếu là đ?đưa ra tiêu chuẩn thống nhất trong việc xác định t?l?THA khi b?ĐQ và không có ý nghĩa là ngưỡng đ?điều tr?h?áp. Điều này khác với định nghĩa THA thông thường của WHO hay JNC (?40/90 mmHg) là ngưỡng đ?quyết định điều tr?thuốc h?áp (1). 2. T?l?AHR T?l?AHR báo cáo khác nhau tùy thuộc vào bn lựa chọn, mẫu nghiên cứu và định nghĩa s?dụng. Trong một phân tích 18 nghiên cứu, s?dụng định nghĩa AHR là 150 - 200 mmHg cho HATT ( HA tâm thu) và 90 - 115 cho HATTr (HA tâm trương), t?l?AHR là 52%. Trong một nghiên cứu lớn nhất v?ĐQ ?M?(563.704 bn), s?dụng định nghĩa HATT ³ 140mmHg và HATTr ³ 90 mmHg; t?l?tăng HATT là 63% và tăng HATTr là 28%. T?l?AHR theo phân nhóm ĐQ : ĐQ thiếu máu (67%), xuất huyết nội s?(75%), và xuất huyết dưới nhện 100% với các mức đ?THA khác nhau (hình 1) (3). Trong th?nghiệm IST (International Stroke Trial) gồm 17.398 bn, t?l?AHR theo tiêu chuẩn HATT > 140 mmHg là 82% (4). Như vậy, có th?thấy rằng t?l?chung AHR là khoảng ³ 60% bn ĐQ trong 24h đầu. Hình 1: Phân b?HATT trong ĐQ và các loại ĐQ. SBP: HATT, ICH: xuất huyết não, SAH: xuất huyết dưới nhện (3). 3. Đặc điểm của AHR AHR trong ĐQ có đặc điểm là t?l?cao, t?giới hạn và có ý nghĩa tiên lượng. THA mới khởi phát ?bn ĐQ không có THA trước đó là khoảng 20%. Có xu hướng giảm HA t?phát 20 mmHg cho tâm thu và 10mmHg cho tâm trương (20/10) trong vòng 10 ngày đầu sau ĐQ cấp dù không dùng bất k?thuốc h?áp nào. Nghiên cứu Glycine Antagonist in Neuroprotection International Trial gồm 1.455 bn ĐQ cấp, nhập viện trong 6h sau khởi phát triệu chứng cho thấy HA TB (HA trung bình) giảm dần trong vòng 60h, bất chấp giá tr?HA TB ban đầu, với giảm ch?yếu trong 10h đầu (2). Giảm HA sớm thường xảy ra ?bn ĐQ mức đ?nh?và có tiên lượng tốt, trong khi nếu HA còn cao nhiều và kéo dài thường kết hợp với ĐQ nặng và tiên lượng không tốt (5). 4. Nguyên nhân của AHR - AHR có th?là biểu hiện của điều tr?THA không thích hợp hay THA mạn tính không được xác định trước đây. Tuy nhiên, giảm HA t?phát so với ban đầu sau vài ngày hay sau tái thông mạch thành công ?hầu hết bn có AHR chứng t?có vai trò của các cơ ch?đặc biệt thoáng qua liên quan với ĐQ. Mattle và cộng s?đã phân tích HA 149 bn ĐQ thiếu máu cấp lúc nhập viện, 1 và 12 gi?sau tiêu sợi huyết (TSH) đường động mạch. Kết qu?cho thấy những bn có tái thông mạch (xác định bằng chụp ĐM não) có HA sau 12h thấp hơn so với bn không có tái thông (h.2) (6). Các cơ ch?khác có th?gây THA bao gồm: - ĐQ gây tổn thương thoáng qua hay vĩnh viễn các vùng của não có vai trò điều hòa chức năng tim mạch (k?c?HA) của não. H?thần kinh giao cảm và phó giao cảm b?chi phối c?bởi 2 bán cầu đại não 2 bên. Vùng v?não trước trán và thùy đảo tạo ra xung động ức ch?và kích thích, qua những con đường dẫn truyền này nối tiếp với các nhân ?thân não, đặc biệt các nhân bụng bên hành não và nhân của bó đơn độc (nucleus tractus solitarious), tiếp theo là vùng thu?lưỡi, amygdala, dưới đồi. - Tăng trương lực giao cảm dẫn tới giải phóng renin và co mạch do tổn thương trực tiếp các vùng não ức ch?hay điều hòa hoặc ảnh hưởng gián tiếp của giảm hoạt tính phó giao cảm dẫn tới suy yếu đ?nhạy cảm th?th?áp lực tim. Hậu qu?gián tiếp của liệt cơ hay giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (neuro transmitters) như nitric oxide trong thiếu máu cục b?có th?làm thay đổi hoạt động của các nhân này. Đáp ứng với stress lúc nhập viện, đau đầu, bí tiểu, nhiễm trùng kết hợp có th?dẫn tới bất thường hoạt động t?động và tăng mức đ?catecholamine và cytokine viêm (7-9). Tăng áp lực nội s? đặc biệt khi hiện diện phù não, hay gặp ?bn xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện. Tăng áp lực nội s?dẫn tới THA h?thống có th?do tổn thương hay chèn ép vùng não đặc biệt có vai trò điều hòa kiểm soát t?động (1,10). Hình 2. Tiến triển HA sau điều tr?TSH ?bn ĐQ thiếu máu cấp. Màu đen ch?tái thông mạch không thành công, màu xám ch?tái thông mạch thành công. Ơ bn tái thông mạch thành công, HATT, HATB, và HATTr giảm có ý nghĩa so với bn tái thông mạch không thành công (6). II. SINH LÝ BỆNH VÀ ÁP DỤNG CHO ĐIỀU TR?/span> - Người bình thường có lưu lượng máu não luôn c?định khoảng 55ml/100gram /1ph và không biến đổi theo cung lượng tim . Khi HA cao, máu lên não nhiều làm cho các cơ trơn thành mạch nh?co lại và ngược lại khi HA giảm các mạch này lại giãn ra đ?máu lên đ?hơn, cơ ch?này gọi là hiệu ứng Bayliss. Nếu cơ ch?này mất tác dụng s?gây ra tai biến khi có s?đột biến của HA. Nếu thành mạch b?tổn thương (xơ cứng mạch) s?ảnh hưởng đến cơ ch?này. Khi HA trung bình < 60 mmHg hoặc cao hơn > 150mmHg, lưu lượng máu não s?thay đổi ph?thuộc vào cung lượng tim (do mất hiệu ứng Bayliss ) (10) . Vì vậy nếu h?HA quá nhanh có th?gây tổn thương não nặng n?hơn. ?bn THA mạn tính giới hạn dưới của đường cong t?điều hòa di chuyển theo hướng cao hơn (h 3), có l?do dày thành mạch máu và hẹp lòng mạch làm hạn ch?kh?năng giãn mạch của mạch máu. Lưu lượng máu não không ph?thuộc vào cung lượng tim nếu HA TB trong khoảng 90 - 150 mmHg (11). Hình 3: Đường cong lưu lượng máu não ?các mức đ?HA khác nhau ?người bình thường và THA (11). Trong ĐQ cấp, vùng nửa tối nửa sáng (vùng quanh lõi tổn thương) b?mất cơ ch?t?điều hòa mạch máu não, do vậy lưu lượng máu não s?ph?thuộc hoàn toàn theo cung lượng tim, tức là theo HA h?thống. Nếu thấp s?gây hoại t?vùng nửa tối nửa sáng và nếu cao quá ngưỡng s?gây phù não và chảy máu vùng này. Nghiên cứu cho thấy trong xuất huyết não, nếu HA tăng cao (> 185 mmHg) thì nên cho h?áp ngay nhưng t?t?và gi?HA hợp lý khoảng 160- 170/90 mmHg đ?tránh giảm tưới máu não. Ngược lại, nếu là ĐQ thiếu máu, ch?cho thuốc h?áp khi HA > 220/120 mmHg hoặc khi HATTr >110 mmHg nếu dùng thuốc TSH (tr?khi có nguyên nhân phải h?áp gấp - xem phần sau) (10-14). Castillo và cộng s?cho thấy ?BN ĐQ thiếu máu, với mỗi 10 mmHg £ 180 mmHg HATT lúc nhập viện, nguy cơ di chứng thần kinh, tiên lượng xấu, và t?l?t?vong tăng 6%, 25% và 7% tương ứng. Ngược lại, với mỗi 10 mmHg > 180 mmHg HATT, nguy cơ di chứng thần kinh, tiên lượng xấu, tăng lần lượt là 40% và 23%, và không ảnh hưởng lên t?vong (h4) (12). Hình 4: T?l?tổn thương thần kinh (A & B), tiên lượng thần kinh (C & D), và t?vong ( E, F ) theo HATT và HATTr lúc nhập viện (12) - Khi có tăng áp lực nội s? HA TB > 60 mmHg có th?không đ?đ?duy trì lưu lượng tưới máu não tại giường mao mạch não. Do vậy, chênh lệch giữa HA TB và áp lực nội s?được khuyến cáo như là ch?s?tưới máu não. Đo chuẩn và tổng th?áp lực tưới máu não có th?đánh giá thấp hơn thực t?các thay đổi áp lực và tưới máu tại vùng sang thương khu tru sau ĐQ, nhưng vẫn có ích khi không có phương pháp đo nhạy hơn. Hội chấn thương Anh đã đ?ngh?duy trì áp lực tưới máu > 70 mmHg đ?gia tăng tưới máu tới vùng não sau chấn thương nặng. Trong ĐQ, ngưỡng điều tr?như vậy cũng được suy ra t?s?liệu tưới máu não toàn b?thu được t?bn chấn thương s?não trong khi chưa có s?liệu thích hợp khác (1). III. ĐÁNH GIÁ BN ĐQ KÈM THA (9, 15-19) Ngoài việc đánh giá các vấn đ?v?thần kinh ( khám lâm sàng, đánh giá mức đ?tổn thương thần kinh, mức đ?rối loạn tim mạch và hô hấp, thời gian khởi phát và loại đột qu? CT hoặc MRI não..), ?bệnh nhân có kèm THA cần phải đánh giá thêm các ch?tiêu sau đây: - Theo dõi HA liên tục : - Mỗi 5 phút cho trường hợp HA tâm trương > 140 mmHg.
- Mỗi 20 phút cho trường hợp HA tâm trương > 110 mmHg.
- T?1 g 3h cho trường hợp HA tâm trương < 110mmHg .
- Đánh giá nhanh : - Tiền s?bệnh ( có THA hay không )
- Triệu chứng tim mạch, phổi, thận.
- Tình trạng tưới máu các cơ quan.
- Làm ngay các xét nghiệm thường quy, đông máu.
- ECG và XQ phổi tại giường.
- Xác định yếu t?khởi phát gây tăng HA nếu có th?được (b?thuốc h?áp, dùng thuốc làm tăng HA...). - Thuốc HA đang dùng . IV. ĐIỀU TR? IV.1. Các giai đoạn, căn c?và nguyên tắc điều tr?(17-19): Dù còn những vấn đ?chưa thống nhất, nhưng nhìn chung, các tài liệu và hướng dẫn đều thống nhất trong quan niệm điều tr?THA ?bn ĐQ như sau: - Các giai đoạn điều tr?cao huyết áp ?bệnh nhân ĐQ : - Cấp tính:
- Trong vòng 7 ngày gồm: trong 24 gi?đầu, 24 - 48 gi? và t?48 gi?tới 7 ngày. - Trong 24 gi?đầu, bn ĐQ thiếu máu có ch?định dùng TSH (< 3 gi?cho đường tĩnh mạch và < 6 gi?cho đường động mạch, đã thực hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân 115) phải điều tr?h?áp nếu HATT > 185 mmHg, trong khi bn không điều tr?TSH ch?h?áp khi HATT > 220 mmHg. Với bn xuất huyết não điều tr?h?áp nếu HATT > 180 mmHg (bảng 1,2). - T?nbsp; 24 đến 48 giơ, cho phép bắt đầu dùng thuốc h?áp đường uống nếu HATT>180 mmHg. - T?nbsp; 48 gi?- 7 ngày, dùng thuốc h?áp nếu HATT > 160mmHg. - Điều tr?lâu dài: sau 7 ngày.
- Căn c?đ?điều tr?phải dựa trên: - Tr?s?HA lúc nhập viện và trong quá trình theo dõi.
- Thời gian b?ĐQ.
- Loại ĐQ
- Biến chứng khác đi kèm (bệnh não do cao huyết áp, nhồi máu cơ tim, phù phổi, bóc tách động mạch ch? suy thận tiến triển..., trong trường hợp này, phải h?HA khẩn trương hơn).
- Có ch?định dùng thuốc TSH ?
- Tiền s?có b?cao huyết áp hay không?
- Nguyên tắc : - H?huyết áp t?t?/span> - S?dụng thuốc tác dụng ngắn (tĩnh mạch > uống) - Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần - Tránh s?dụng những thuốc làm giảm lưu lượng máu não (Propranolol, Metoprolol...) và các thuốc giãn mạch máu não (Nifedipine) - Có h?thống theo dõi huyết áp liên tục. IV. 2. Các bằng chứng điều tr?THA trong ĐQ cấp: IV.2.1. BN ĐQ thiếu máu cấp: ĐQ thiếu máu do tắc động mạch dẫn tới giảm lưu lượng máu não tại ch?tắc, phân thành vùng giảm nặng (lõi) và giảm vừa (vùng tranh tối) (15). Vùng tranh tối có th?còn sống trong vài gi?với mức lưu lượng máu não còn được duy trì qua tuần hoàn bàng h? tuy nhiên nó s?d?b?tổn thương vĩnh viễn nếu HA giảm do suy kh?năng t?điều hòa, đặc biệt nếu HA giảm nhanh. Ngược lại, trong các mô hình thực nghiệm thiếu máu não cục b?và tái tưới máu, giảm HA làm giảm kích thước nhồi máu và di chứng. Trong nghiên cứu ĐQ quốc t?gồm 17.398 bn, bn với HA ban đầu cao hay thấp (liên quan hình ch?U) có t?l?t?vong hay tàn ph?cao hơn. Điều này một phần do tăng t?l?tái phát sớm và t?vong do phù não ?bn với HA cao và tăng biến c?bệnh mạch vành ?bn với HA thấp (4). Các s?liệu gần đây cho thấy HA dao động nhiều trong vài gi?đầu tiên ?bn ĐQ thiếu máu cấp có th?kết hợp với tăng nguy cơ t?vong 90 ngày (1,12,13). Kết qu?của th?nghiệm BEST (Low dose Beta Blockade in Acute Stroke) cho thấy t?vong cao hơn ?nhóm bn điều tr?với chẹn b liều thấp bắt đầu trong vòng 48h khởi phát triệu chứng (1). Th?nghiệm INWEST (Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) trên 295 bn ĐQ /24 gi?( 101 bn dùng liều nimodipine 1mg/h, 94 bn dùng liều 2mg/h, 100 bn chứng, truyền tĩnh mạch trong 5 ngày sau đó dùng đường uống 30mg- 4 lần /ngày), tuổi trên 40 cho thấy có s?liên quan có ý nghĩa giữa s?giảm HATTr với Nimodipine và tình trạng thần kinh xấu đi. Bn với HATTR giảm > 20% hay HATTr £ 60 mmHg có nguy cơ t?vong hay tàn ph?cao hơn có ý nghĩa vào ngày th?21 (20). Các s?liệu mới chứng t?có th?hạn ch?nguy cơ xấu cho bn nếu điều tr?h?áp thật khéo hay dùng các thuốc h?áp đặc biệt. Nghiên cứu ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors) đánh giá hiệu qu?của Candesartan và chứng trên 5000 bn < 85 tuổi b?ĐQ thiếu máu cấp và tăng HA nặng (HA >200/110 mmHg) trong vòng 6 - 24h sau nhập viện hay ³ 180/105 mmHg lúc 24 - 36h. Mục đích giảm HA là 10 - 15% /24h. Nếu bn ?nhóm Candesartan còn THA sau 7 ngày, thì s?tăng liều hay thêm thuốc h?áp khác. Trong nhóm chứng, bn dùng Candesartan nếu HA còn tăng sau 7 ngày. Kết qu?cho thấy t?l?t?vong thấp hơn ?nhóm điều tr?với Candesartan (2.9% so với 7.2%), và t?l?biến c?mạch máu cũng thấp hơn (9.8% so với 18.7%). Tuy nhiên, t?l?tàn ph?sau 3 tháng tính theo thang điểm Barthel không khác nhau giữa 2 nhóm (21). Trong phân tích hồi cứu bn THA t?nghiên cứu NINDS (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke) s?dụng thuốc TSH (rtPA), những bn THA ?nhóm không dùng rtPA, được chia ngẫu nhiên dùng thuốc h?áp đường tĩnh mạch (labetalol và/hoặc Nitroprusside) hoặc chứng trong 24h đầu sau khởi phát triệu chứng. Kết qu?cho thấy không có s?khác nhau v?t?l?t?vong hay di chứng thần kinh ?thời điểm 24h và 3 tháng giữa 2 nhóm (1). Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy rằng kết qu?điều tr?THA ?bn ĐQ thiếu máu cấp rất khác nhau (không có lợi: BEST và INWEST; có lợi: ACCESS; không có hiệu qu? NINDS). Trong nghiên cứu ACCESS, HATT TB cao hơn ?nhóm bn trong nghiên cứu INWEST (196 so với 162 mmHg), và giá tr?trong 2 ngày đầu cũng cao hơn (>150 so với <145 mmHg). Như vậy, điều tr?THA trong ĐQ thiếu máu cấp còn nhiều điểm chưa thống nhất và thiếu bằng chứng t?các th?nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Vì th? trong khi còn thiếu các bằng chứng lợi ích rõ ràng, c?Hội ĐQ M?và Châu Âu đều thống nhất không điều tr?h?áp tr?khi HATT vượt quá 220 mmHg hay HATTr > 120 mmHg trong giai đoạn cấp. IV.2.2 Bn ĐQ cấp được điều tr?TSH (1,6, 18,22,23 ): AHR ?bn ĐQ thiếu máu được điều tr?TSH thường thoáng qua và t?hết sau khi tái thông mạch(1,6). Tuy nhiên, THA trước khi điều tr?TSH thường kết hợp với tăng nguy cơ xuất huyết não. Trong th?nghiệm AST (Australian Streptokinase Trial), HATT ban đầu > 165 mmHg dẫn tới làm tăng 25% nguy cơ xuất huyết não quan trọng ?bn ĐQ thiếu máu cấp điều tr?bằng Streptokinase. Trong nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu s?liệu t?1.205 BN điều tr?rtPA trong vòng 3h sau khởi phát ĐQ, HA tăng trước điều tr?kết hợp với tăng t?l?xuất huyết não. Nếu giảm HA trước điều tr?6%, s?giúp giảm t?l?xuất huyết não 6% (1). Vì vậy, c?Hội ĐQ M?và Châu Âu đều đ?ngh?giảm HA theo ngưỡng được đ?ngh?trong nghiên cứu NINDS (h5). Trong nghiên cứu này, t?l?phải dùng thuốc h?áp trước khi dùng thuốc TSH là 9% và sau dùng thuốc TSH phải dùng thuốc h?áp là 24%. Mức HA cần điều tr?theo nghiên cứu là > 185/110 mmHg. Cần lưu ý là bn được điều tr?với thuốc TSH thường có xu hướng giảm HA đột ngột hơn (kh?năng do tái thông mạch). Do vậy, nên theo dõi sát HA trong những gi?đầu ?BN sau dùng TSH vì nguy cơ THA cấp tính ch?yếu trong 6h sau dùng thuốc cũng như phát hiện sớm những trường hợp giảm HA quá đột ngột. Nếu điều tr?thích hợp, s?giảm được nguy cơ xuất huyết não. Hình 5. Ch?dẫn điều tr?AHR ?bn ĐQ và các loại ĐQ.
ALNS: áp lực nội s? CCP: áp lực tưới máu não; TM: tĩnh mạch; HATB: HA trung bình; HATT: HA tâm thu; ĐQTM: đột qu?thiếu máu (1) IV.2.3 BN xuất huyết não (XHN) (1,19,24,25 ): Khoảng 1/3 bn XHN có khối máu t?tiếp tục phát triển (với hậu qu?t?vong và di chứng) trong vài gi?đầu sau khởi phát triệu chứng. HATT > 200 mmHg kết hợp với tăng th? tích khối máu t?và tăng t?l?t?vong. THA nặng kéo dài cũng kết hợp với phù n?quanh khối máu t? Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng giảm HA có th?dung nạp được vì giảm chuyển hóa và bảo v?tính t?động ?vùng quanh máu t? Nhiều nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy s?dụng thuốc h?áp đường tĩnh mạch (Labetalol, Nitroprusside) đ?duy trì HA < 160/90 mmHg trong 24h đầu khởi phát triệu chứng giúp làm giảm t?l?di chứng và tăng kích thước ?máu t? đặc biệt trong 6h đầu. S?dụng Nicardipine TTM/24h khởi phát triệu chứng đ?giảm và duy trì HATB < 130 mmHg cũng cho thấy dung nạp tốt và có hiệu qu?làm giảm tổn thương thần kinh và giảm kích thước ?máu t?(21-28). Đ?ngh?hiện nay của h?ĐQ M?và châu Âu là h?HA ?bn XHN đ?duy trì HATT dưới 180 mmHg. Mục tiêu duy trì HATT khoảng 140 - 160 mmHg/24h đầu. Các nghiên cứu tiếp theo đang được tiến hành đ?đánh giá đ?an toàn và hiệu qu?của mức h?áp thấp hơn (< 140 mmHg) trên t?vong và tổn thương thần kinh và tăng th?tích khối máu t? IV.3. Thời điểm và ch?đ?điều tr?( 1,18,19,22-28): IV.3.1. Điều tr?trong 24 gi?đầu - Khi có ch?định điều tr? h?áp phải rất thận trọng và đừng quên điều tr?các nguyên nhân th?phát gây THA. Mục đích là giảm 15 - 25% trong 2 gi?đầu, sau đó điều chỉnh theo mục tiêu HA cần đạt theo từng loại ĐQ. - Vì chưa có s?liệu ủng h?bất k?thuốc điều tr?h?áp đặc biệt nào trong ĐQ cấp, nên các BS tuân th?đúng nguyên tắc điều tr?và lựa chọn thuốc theo từng ca bệnh (theo bảng 1,2). Ch?định theo dõi áp lực nội s?(ICP) đ?điều chỉnh thuốc h?áp là khi bn có nghi ng?tăng ICP, ý thức xấu, lệch đường giữa hay dấu hiệu chèn ép h?thống thần kinh trên CT não. Bảng 2. Đ?ngh?điều tr?THA ?bn XHN t?phát (19) - Nếu HATT > 200 mmHg hoặc HATB > 150 mmHg, h?áp tích cực bằng thuốc TTM và ch?đ?theo dõi HA mỗi 5 phút.
- Nếu HATT > 180 mmHg hay HATB > 130 mmHg và có bằng chứng nghi ng?tăng ALNS, theo dõi ALNS và giảm HA, s?dụng thuốc TTM liên tục hay ngắt quãng đ?gi?áp lực tưới máu t?60 - 80 mmHg.
- Nếu HATT > 180 mmHg hay HATB > 130 mmHg và không có bằng chứng nghi ng?tăng ALNS, h?HA (HATB khoảng 110 mmHg hay HA đích khoảng 160/90 mmHg), s?dụng thuốc TTM liên tục hay ngắt quãng, đánh giá lại lâm sàng mỗi 15 phút.
( các thuốc dùng giống như trong ĐQ thiếu máu )
IV.3.2. Điều tr?t?24-48 gi?đầu - Sau 24h, có th?s?dụng thuốc h?áp dựa theo nghiên cứu ACESS. Mục tiêu HA là #170-180/110-100mmHg đối với người có cao huyết áp mãn tính và #160/100mmHg đối với người không có tiền s?cao huyết áp . - Thời gian dùng lại, lựa chọn thuốc ph?thuộc vào tình trạng thần kinh, cơ ch?ĐQ, kh?năng nuốt của bn, và tình trạng bệnh kết hợp. Hầu hết bn ĐQ nh?và trung bình có điều tr?thuốc THA trước đột qu?có th?dùng lại 24h sau khởi phát ĐQ. IV.3.3 Điều tr?THA t?48 gi?- 7 ngày Khoảng 50% bn ĐQ nhập viện trong khi vẫn đang uống thuốc h?áp đều đặn. Ngưng đột ngột thuốc h?áp có th?dẫn tới gia tăng hoạt tính giao cảm, THA dội ngược (rebound hypertension), và tăng biến c?tim mạch ?bn kèm bệnh mạch vành đang dùng chẹn b hay s?dụng liều cao thuốc h?áp tác dụng qua thần kinh trung ương. Trong các nghiên cứu ?bn không b?ĐQ, ngưng ngắn hạn thuốc h?áp có th?làm THA nhưng t?l?biến c?tim mạch thấp. Trong các th?nghiệm nh?ngẫu nhiên cho thấy không có s?khác biệt v?t?vong hay tàn ph??bn ĐQ thiếu máu cục b?trong 72h sau khởi phát triệu chứng. Việc quyết định tiếp tục hay ngưng thuốc h?áp phải dựa trên từng bn sao cho tránh tụt HA quá mức và thiếu máu cục b?cơ tim. Khi quyết định điều tr? cần giảm liều thuốc đang dùng trước đây hay chuyển sang thuốc uống khác tác dụng ngắn trước, sau đó chỉnh liều và thuốc cho phù hợp. Các tài liệu thống nhất rằng HA nên duy trì ?mức vừa phải (140 - 160) cho đến khi thần kinh ổn định. IV.3.4. Điều tr?dài hạn sau đợt cấp (29-32) - ĐQ tái phát là vấn đ?thường gặp trong lâm sàng và cần phải d?phòng tốt cho bn đ?tránh tái phát. Các yếu t?nguy cơ cao cho ĐQ tái phát bao gồm: THA, đái tháo đường, ĐQ nhiều lần, tàn ph?sau ĐQ, xơ vữa động mạch lớn, rung nhĩ, suy tim... Đ?d?phòng ĐQ tái phát, cần hướng dẫn bn thay đổi lối sống, tham gia chương trình phục hồi chức năng, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, kháng đông khi có ch?định, điều tr?hẹp động mạch cảnh, và điều tr?các yếu t?nguy cơ khác... Trong phần này ch?đ?cập đến điều tr?THA sau ĐQ. - Có nhiều bằng chứng ủng h?điều tr?THA đ?d?phòng ĐQ tái phát. Trong một tổng quan 7 th?nghiệm lâm sàng trên 15.000 bn có tiền s?ĐQ, điều tr?h?áp làm giảm nguy cơ ĐQ, ĐQ không t?vong, nhồi máu cơ tim, và biến c?mạch máu toàn b?nhưng không giảm t?l?t?vong do mọi nguyên nhân. - Th?nghiệm PROGRESS nghiên cứu 6.105 bn có hoặc không THA sau ĐQ đ?xác định hiệu qu?và đ?an toàn của h?áp ?nhóm BN này. Sau 4 năm theo dõi, BN với ch?đ?điều tr?lợi tiểu (indapamid 2,5mg/ngày) và ức ch?men chuyển (perindopril 4mg/ngày) làm giảm HA 12/5 mmHg và làm giảm ĐQ tái phát 43%. - Hiện nay hầu hết các hướng dẫn đ?ngh?duy trì HA < 140/90 mmHg cho bn sau ĐQ. Mặc dù khi HA > 115/75 mmHg là tăng nguy cơ ĐQ, nhưng s?liệu điều tr?cho bn sau ĐQ với HA < 130/80 mmHg còn chưa đ? S?liệu và lợi ích có được là dành cho nhóm bn có HA > 130/80 mmHg. Do vậy đ?ngh?hiện nay là ch?điều tr?h?áp khi HA > 130/80 mmHg và giảm HA ít nhất 10/5 mmHg. Ngoài ra cũng cần lưu ý ?bn có hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa (đặc biệt 2 bên), phải h?HA rất t?t?và không đ?quá thấp. V. Kết luận - Cần phải có chiến lược điều tr?khác nhau cho AHR ?các phân nhóm ĐQ khác nhau. Do vậy, chẩn đoán sớm ĐQ là yếu t?quan trọng cho lựa chọn quyết định điều tr?thích hợp. Điều tr?THA trong ĐQ cấp còn những điểm chưa thống nhất vì thiếu bằng chứng th?nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Không được giảm HA quá mức trong giai đoạn cấp. Đối với bn có ch?định dùng TSH, h?HA trước s?dụng là yếu t?quan trọng giảm biến chứng XHN. - Các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết đ?chứng minh lợi ích điều tr?AHR ?bn ĐQ và xác định thuốc nào là có hiệu qu? Cần phát triển các k?thuật chẩn đoán hình ảnh tại giường đ?cho phép đánh giá lưu lượng máu não và chuyển hóa tại ch?đ?có chiến lược và s?dụng thuốc h?áp hiệu qu?trên các trường hợp bệnh khác nhau. - Đ?ngh?hiện nay ch?yếu dựa trên quan điểm của chuyên gia và các nguyên tắc chung được xác định dựa trên các nghiên cứu quan sát và các th?nghiệm lâm sàng nh? Với các nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành trong 5 năm tới, hy vọng các đ?ngh?điều tr?THA ?bn ĐQ cấp s?dựa trên các bằng chứng khoa học tốt hơn. Tài liệu tham khảo: 1. Qureshi. AI: Acute Hypertensive Response in Patients with Stroke: Pathophysiology and Management Circulation 2008; 118: 176 - 187. 2. AcLanyan. S et al: Effect of Blood Pressure During the Acute Period of Ischemic Stroke on Stroke Outcome. A tertiary Analysis of GAIN International Trial Stroke. 200:; 34; 2420. 3. Qureshi. AI et al: Prevalence of elevated blood pressure in 563704 adult patients with stroke presenting to the ED in the US. Am J of Emergency Medicine2007; 25: 32 - 38. 4. Bee J. L et al: Blood Pressure and Clinical Outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2003; 33: 1315 - 1320. 5. Christensen. H et al: The course of blood pressure in acute stroke is related to the severity of the neurological deficits. Acta Neurologica Scandinavica. 2002, vol 106: 142. 6. Mattle HP et al: Blood pressure and Vessel Recanalization in the First Hours after Ischemic Stroke. Stroke 2005; 36: 264 - 269. 7. Chamorri A. et al: Catecholamines, infection, and death in acute ischemic stroke. J neurol sci. 2007; 252: 29 - 35. 8. Yanez. RM et al: New-onset hypertension and inflammatory response/ poor outcome in AIC. Neurology 2006; 67: 1973 - 1978. 9. Adams. HP et al: Management of Stroke: A practial Guide for the Prevention, Evaluation, and Treatment of Acute Stroke 2002; p: 53 - 126. 10. Allyson. R et al: Cerebral Blood Flow and Metabolism in the man Cerebrovascular Disease. In Mohr. JP et al: STROKE -Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2004; chap 40;p: 799 - 820. 11. Victor. RG and Kaplan N.M: Systemic Hypertiension: Mechanism and Diagnosis. In Inpes. DP et al: Braunwald's Heart Disease. 8th 2008; p: 1026 - 1048. 12. Castillo J. et al: Blood Pressure Decrease During the Acute phase of Ischemic Stroke is associated with Brain injury and poor Stroke outcome. Stroke outcome. Stroke 2004; 35: 520 - 526. 13. Filho. JO et al: Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset. Neurology 2003; 61: 1047 - 1051. 14. Willmot. M et al: High Blood Pressure in Acute Stroke and Subsequent outcome: A Systemic Review. Hypertension 2004; 43: 18 - 24. 15. Smith.W.S: Pathophysilogy of Focal Cerebral Ischemic: a Therapeutic Perspective. J vasc Inter Radiol 2004; 15: 53 - 512. 16. Caplan. LR: Overview of the evaluation of stroke uptodate 16.2.2008. 17. Singh. V: Critical Care Assessment and Management of AIS. J vas Inter Radiol 2004; 15: 521 - 527. 18. Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke. Stroke 2007; 38: 1655 - 1671. 19. Brodirick. J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001 - 2023. 20. Alimed N et al: Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial ( INWEST ). Stroke 2000; 31: 1250-1255. 21. Schrader.J et al: Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors ( ACCESS ). Stroke 2003; 34: 1699-1703. 22. Chapman. N et al: Cerebrovascular Disease in Hypertension. In Black. HR and Elliott. WS: Hypertension. A companion to Braunwald's Heart Disease. 2007; p: 392 - 405. 23. Groh. WJ and Zipes DP: Neurological Disorders and Cardiovascular Disease. In Zipes DP et al: Braunwald's Heart Disease. 8th 2008; p: 2435 - 2154. 24. Rordorf. G and McDonald. C: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Prognosis and treatment. Uptodate 16.2 - 2008. 25. Qureshi AI et al: Treatment of acute Hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using AHA guidelines. Crit care Med 2006; 34: 1975 - 1980. 26. Brown. RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease. In Joseph. LI and Blade HR: Hypertension Primer. 3th . 2003. 476 - 479. 27. Kaste. M and Roine. R. O: General Stroke Management and Stroke Units. In Mohr. JP et al: STROKE -Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2004; chap 40; p: 971 - 986. 28. European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Disease 2008; 25: 457 - 507. 29. JNC VII. 2003 30. Adams. RJ et al: Up-date to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647 - 1652. 31. Kaplan. NM et al: Treatment of hypertension following a Stroke. Uptodate 16.2 - 2008. 32. Dickerson.L.M et al: Prevention of recurrent ischemic stroke. Am Fam Physician 2007;76: 382-389.
S?liệu t?hội ĐQ M?cho thấy có 56 % bn s?dụng thuốc h?áp là không phù hợp với hướng dẫn điều tr?hiện hành. Hiện nay đã và đang có rất nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát...v?vấn đ?này (1). Do vậy, chiến lược điều tr?THA ?bn ĐQ chắc chắn s?còn có những thay đổi trong tương lai. Tuy nhiên, bài viết này đ?nhằm tổng quát lại những quan niệm hiện nay v?chiến lược và biện pháp điều tr?THA ?bn ĐQ.
I. CÁC KHÁI NIỆM VỀ AHR:
1. Định nghĩa đáp ứng THA cấp (AHR):
AHR là khi HATT ?40 mmHg hay HATTr ?90 mmHg được xác định qua 2 lần đo cách nhau 5 phút trong vòng 24 gi?đầu sau khi khởi phát triệu chứng ĐQ. Định nghĩa này ch?yếu là đ?đưa ra tiêu chuẩn thống nhất trong việc xác định t?l?THA khi b?ĐQ và không có ý nghĩa là ngưỡng đ?điều tr?h?áp. Điều này khác với định nghĩa THA thông thường của WHO hay JNC (?40/90 mmHg) là ngưỡng đ?quyết định điều tr?thuốc h?áp (1).
2. T?l?AHR
T?l?AHR báo cáo khác nhau tùy thuộc vào bn lựa chọn, mẫu nghiên cứu và định nghĩa s?dụng. Trong một phân tích 18 nghiên cứu, s?dụng định nghĩa AHR là 150 - 200 mmHg cho HATT ( HA tâm thu) và 90 - 115 cho HATTr (HA tâm trương), t?l?AHR là 52%. Trong một nghiên cứu lớn nhất v?ĐQ ?M?(563.704 bn), s?dụng định nghĩa HATT ³ 140mmHg và HATTr ³ 90 mmHg; t?l?tăng HATT là 63% và tăng HATTr là 28%. T?l?AHR theo phân nhóm ĐQ : ĐQ thiếu máu (67%), xuất huyết nội s?(75%), và xuất huyết dưới nhện 100% với các mức đ?THA khác nhau (hình 1) (3). Trong th?nghiệm IST (International Stroke Trial) gồm 17.398 bn, t?l?AHR theo tiêu chuẩn HATT > 140 mmHg là 82% (4). Như vậy, có th?thấy rằng t?l?chung AHR là khoảng ³ 60% bn ĐQ trong 24h đầu.
Hình 1: Phân b?HATT trong ĐQ và các loại ĐQ. SBP: HATT, ICH: xuất huyết não, SAH: xuất huyết dưới nhện (3).
3. Đặc điểm của AHR
AHR trong ĐQ có đặc điểm là t?l?cao, t?giới hạn và có ý nghĩa tiên lượng. THA mới khởi phát ?bn ĐQ không có THA trước đó là khoảng 20%. Có xu hướng giảm HA t?phát 20 mmHg cho tâm thu và 10mmHg cho tâm trương (20/10) trong vòng 10 ngày đầu sau ĐQ cấp dù không dùng bất k?thuốc h?áp nào. Nghiên cứu Glycine Antagonist in Neuroprotection International Trial gồm 1.455 bn ĐQ cấp, nhập viện trong 6h sau khởi phát triệu chứng cho thấy HA TB (HA trung bình) giảm dần trong vòng 60h, bất chấp giá tr?HA TB ban đầu, với giảm ch?yếu trong 10h đầu (2). Giảm HA sớm thường xảy ra ?bn ĐQ mức đ?nh?và có tiên lượng tốt, trong khi nếu HA còn cao nhiều và kéo dài thường kết hợp với ĐQ nặng và tiên lượng không tốt (5).
4. Nguyên nhân của AHR
- AHR có th?là biểu hiện của điều tr?THA không thích hợp hay THA mạn tính không được xác định trước đây. Tuy nhiên, giảm HA t?phát so với ban đầu sau vài ngày hay sau tái thông mạch thành công ?hầu hết bn có AHR chứng t?có vai trò của các cơ ch?đặc biệt thoáng qua liên quan với ĐQ. Mattle và cộng s?đã phân tích HA 149 bn ĐQ thiếu máu cấp lúc nhập viện, 1 và 12 gi?sau tiêu sợi huyết (TSH) đường động mạch. Kết qu?cho thấy những bn có tái thông mạch (xác định bằng chụp ĐM não) có HA sau 12h thấp hơn so với bn không có tái thông (h.2) (6). Các cơ ch?khác có th?gây THA bao gồm:
- ĐQ gây tổn thương thoáng qua hay vĩnh viễn các vùng của não có vai trò điều hòa chức năng tim mạch (k?c?HA) của não. H?thần kinh giao cảm và phó giao cảm b?chi phối c?bởi 2 bán cầu đại não 2 bên. Vùng v?não trước trán và thùy đảo tạo ra xung động ức ch?và kích thích, qua những con đường dẫn truyền này nối tiếp với các nhân ?thân não, đặc biệt các nhân bụng bên hành não và nhân của bó đơn độc (nucleus tractus solitarious), tiếp theo là vùng thu?lưỡi, amygdala, dưới đồi.
- Tăng trương lực giao cảm dẫn tới giải phóng renin và co mạch do tổn thương trực tiếp các vùng não ức ch?hay điều hòa hoặc ảnh hưởng gián tiếp của giảm hoạt tính phó giao cảm dẫn tới suy yếu đ?nhạy cảm th?th?áp lực tim. Hậu qu?gián tiếp của liệt cơ hay giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (neuro transmitters) như nitric oxide trong thiếu máu cục b?có th?làm thay đổi hoạt động của các nhân này. Đáp ứng với stress lúc nhập viện, đau đầu, bí tiểu, nhiễm trùng kết hợp có th?dẫn tới bất thường hoạt động t?động và tăng mức đ?catecholamine và cytokine viêm (7-9).
Tăng áp lực nội s? đặc biệt khi hiện diện phù não, hay gặp ?bn xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện. Tăng áp lực nội s?dẫn tới THA h?thống có th?do tổn thương hay chèn ép vùng não đặc biệt có vai trò điều hòa kiểm soát t?động (1,10).
Hình 2. Tiến triển HA sau điều tr?TSH ?bn ĐQ thiếu máu cấp. Màu đen ch?tái thông mạch không thành công, màu xám ch?tái thông mạch thành công. Ơ bn tái thông mạch thành công, HATT, HATB, và HATTr giảm có ý nghĩa so với bn tái thông mạch không thành công (6).
II. SINH LÝ BỆNH VÀ ÁP DỤNG CHO ĐIỀU TR?/span>
- Người bình thường có lưu lượng máu não luôn c?định khoảng 55ml/100gram /1ph và không biến đổi theo cung lượng tim . Khi HA cao, máu lên não nhiều làm cho các cơ trơn thành mạch nh?co lại và ngược lại khi HA giảm các mạch này lại giãn ra đ?máu lên đ?hơn, cơ ch?này gọi là hiệu ứng Bayliss. Nếu cơ ch?này mất tác dụng s?gây ra tai biến khi có s?đột biến của HA. Nếu thành mạch b?tổn thương (xơ cứng mạch) s?ảnh hưởng đến cơ ch?này. Khi HA trung bình < 60 mmHg hoặc cao hơn > 150mmHg, lưu lượng máu não s?thay đổi ph?thuộc vào cung lượng tim (do mất hiệu ứng Bayliss ) (10) . Vì vậy nếu h?HA quá nhanh có th?gây tổn thương não nặng n?hơn.
?bn THA mạn tính giới hạn dưới của đường cong t?điều hòa di chuyển theo hướng cao hơn (h 3), có l?do dày thành mạch máu và hẹp lòng mạch làm hạn ch?kh?năng giãn mạch của mạch máu. Lưu lượng máu não không ph?thuộc vào cung lượng tim nếu HA TB trong khoảng 90 - 150 mmHg (11).
Hình 3: Đường cong lưu lượng máu não ?các mức đ?HA khác nhau ?người bình thường và THA (11).
Trong ĐQ cấp, vùng nửa tối nửa sáng (vùng quanh lõi tổn thương) b?mất cơ ch?t?điều hòa mạch máu não, do vậy lưu lượng máu não s?ph?thuộc hoàn toàn theo cung lượng tim, tức là theo HA h?thống. Nếu thấp s?gây hoại t?vùng nửa tối nửa sáng và nếu cao quá ngưỡng s?gây phù não và chảy máu vùng này. Nghiên cứu cho thấy trong xuất huyết não, nếu HA tăng cao (> 185 mmHg) thì nên cho h?áp ngay nhưng t?t?và gi?HA hợp lý khoảng 160- 170/90 mmHg đ?tránh giảm tưới máu não. Ngược lại, nếu là ĐQ thiếu máu, ch?cho thuốc h?áp khi HA > 220/120 mmHg hoặc khi HATTr >110 mmHg nếu dùng thuốc TSH (tr?khi có nguyên nhân phải h?áp gấp - xem phần sau) (10-14). Castillo và cộng s?cho thấy ?BN ĐQ thiếu máu, với mỗi 10 mmHg £ 180 mmHg HATT lúc nhập viện, nguy cơ di chứng thần kinh, tiên lượng xấu, và t?l?t?vong tăng 6%, 25% và 7% tương ứng. Ngược lại, với mỗi 10 mmHg > 180 mmHg HATT, nguy cơ di chứng thần kinh, tiên lượng xấu, tăng lần lượt là 40% và 23%, và không ảnh hưởng lên t?vong (h4) (12).
Hình 4: T?l?tổn thương thần kinh (A & B), tiên lượng thần kinh (C & D), và t?vong ( E, F ) theo HATT và HATTr lúc nhập viện (12)
- Khi có tăng áp lực nội s? HA TB > 60 mmHg có th?không đ?đ?duy trì lưu lượng tưới máu não tại giường mao mạch não. Do vậy, chênh lệch giữa HA TB và áp lực nội s?được khuyến cáo như là ch?s?tưới máu não. Đo chuẩn và tổng th?áp lực tưới máu não có th?đánh giá thấp hơn thực t?các thay đổi áp lực và tưới máu tại vùng sang thương khu tru sau ĐQ, nhưng vẫn có ích khi không có phương pháp đo nhạy hơn. Hội chấn thương Anh đã đ?ngh?duy trì áp lực tưới máu > 70 mmHg đ?gia tăng tưới máu tới vùng não sau chấn thương nặng. Trong ĐQ, ngưỡng điều tr?như vậy cũng được suy ra t?s?liệu tưới máu não toàn b?thu được t?bn chấn thương s?não trong khi chưa có s?liệu thích hợp khác (1).
III. ĐÁNH GIÁ BN ĐQ KÈM THA (9, 15-19)
Ngoài việc đánh giá các vấn đ?v?thần kinh ( khám lâm sàng, đánh giá mức đ?tổn thương thần kinh, mức đ?rối loạn tim mạch và hô hấp, thời gian khởi phát và loại đột qu? CT hoặc MRI não..), ?bệnh nhân có kèm THA cần phải đánh giá thêm các ch?tiêu sau đây:
- Theo dõi HA liên tục :
- Mỗi 5 phút cho trường hợp HA tâm trương > 140 mmHg.
- Mỗi 20 phút cho trường hợp HA tâm trương > 110 mmHg.
- T?1 g 3h cho trường hợp HA tâm trương < 110mmHg .
- Đánh giá nhanh :
- Tiền s?bệnh ( có THA hay không )
- Triệu chứng tim mạch, phổi, thận.
- Tình trạng tưới máu các cơ quan.
- Làm ngay các xét nghiệm thường quy, đông máu.
- ECG và XQ phổi tại giường.
- Xác định yếu t?khởi phát gây tăng HA nếu có th?được (b?thuốc h?áp, dùng thuốc làm tăng HA...).
- Thuốc HA đang dùng .
IV. ĐIỀU TR?
IV.1. Các giai đoạn, căn c?và nguyên tắc điều tr?(17-19):
Dù còn những vấn đ?chưa thống nhất, nhưng nhìn chung, các tài liệu và hướng dẫn đều thống nhất trong quan niệm điều tr?THA ?bn ĐQ như sau:
- Các giai đoạn điều tr?cao huyết áp ?bệnh nhân ĐQ :
- Cấp tính:
- Trong vòng 7 ngày gồm: trong 24 gi?đầu, 24 - 48 gi? và t?48 gi?tới 7 ngày.
- Trong 24 gi?đầu, bn ĐQ thiếu máu có ch?định dùng TSH (< 3 gi?cho đường tĩnh mạch và < 6 gi?cho đường động mạch, đã thực hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân 115) phải điều tr?h?áp nếu HATT > 185 mmHg, trong khi bn không điều tr?TSH ch?h?áp khi HATT > 220 mmHg. Với bn xuất huyết não điều tr?h?áp nếu HATT > 180 mmHg (bảng 1,2).
- T?nbsp; 24 đến 48 giơ, cho phép bắt đầu dùng thuốc h?áp đường uống nếu HATT>180 mmHg.
- T?nbsp; 48 gi?- 7 ngày, dùng thuốc h?áp nếu HATT > 160mmHg.
- Điều tr?lâu dài: sau 7 ngày.
- Căn c?đ?điều tr?phải dựa trên:
- Tr?s?HA lúc nhập viện và trong quá trình theo dõi.
- Thời gian b?ĐQ.
- Loại ĐQ
- Biến chứng khác đi kèm (bệnh não do cao huyết áp, nhồi máu cơ tim, phù phổi, bóc tách động mạch ch? suy thận tiến triển..., trong trường hợp này, phải h?HA khẩn trương hơn).
- Có ch?định dùng thuốc TSH ?
- Tiền s?có b?cao huyết áp hay không?
- Nguyên tắc :
- H?huyết áp t?t?/span>
- S?dụng thuốc tác dụng ngắn (tĩnh mạch > uống)
- Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần
- Tránh s?dụng những thuốc làm giảm lưu lượng máu não (Propranolol, Metoprolol...) và các thuốc giãn mạch máu não (Nifedipine)
- Có h?thống theo dõi huyết áp liên tục.
IV. 2. Các bằng chứng điều tr?THA trong ĐQ cấp:
IV.2.1. BN ĐQ thiếu máu cấp:
ĐQ thiếu máu do tắc động mạch dẫn tới giảm lưu lượng máu não tại ch?tắc, phân thành vùng giảm nặng (lõi) và giảm vừa (vùng tranh tối) (15). Vùng tranh tối có th?còn sống trong vài gi?với mức lưu lượng máu não còn được duy trì qua tuần hoàn bàng h? tuy nhiên nó s?d?b?tổn thương vĩnh viễn nếu HA giảm do suy kh?năng t?điều hòa, đặc biệt nếu HA giảm nhanh. Ngược lại, trong các mô hình thực nghiệm thiếu máu não cục b?và tái tưới máu, giảm HA làm giảm kích thước nhồi máu và di chứng. Trong nghiên cứu ĐQ quốc t?gồm 17.398 bn, bn với HA ban đầu cao hay thấp (liên quan hình ch?U) có t?l?t?vong hay tàn ph?cao hơn. Điều này một phần do tăng t?l?tái phát sớm và t?vong do phù não ?bn với HA cao và tăng biến c?bệnh mạch vành ?bn với HA thấp (4). Các s?liệu gần đây cho thấy HA dao động nhiều trong vài gi?đầu tiên ?bn ĐQ thiếu máu cấp có th?kết hợp với tăng nguy cơ t?vong 90 ngày (1,12,13).
Kết qu?của th?nghiệm BEST (Low dose Beta Blockade in Acute Stroke) cho thấy t?vong cao hơn ?nhóm bn điều tr?với chẹn b liều thấp bắt đầu trong vòng 48h khởi phát triệu chứng (1). Th?nghiệm INWEST (Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) trên 295 bn ĐQ /24 gi?( 101 bn dùng liều nimodipine 1mg/h, 94 bn dùng liều 2mg/h, 100 bn chứng, truyền tĩnh mạch trong 5 ngày sau đó dùng đường uống 30mg- 4 lần /ngày), tuổi trên 40 cho thấy có s?liên quan có ý nghĩa giữa s?giảm HATTr với Nimodipine và tình trạng thần kinh xấu đi. Bn với HATTR giảm > 20% hay HATTr £ 60 mmHg có nguy cơ t?vong hay tàn ph?cao hơn có ý nghĩa vào ngày th?21 (20).
Các s?liệu mới chứng t?có th?hạn ch?nguy cơ xấu cho bn nếu điều tr?h?áp thật khéo hay dùng các thuốc h?áp đặc biệt. Nghiên cứu ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors) đánh giá hiệu qu?của Candesartan và chứng trên 5000 bn < 85 tuổi b?ĐQ thiếu máu cấp và tăng HA nặng (HA >200/110 mmHg) trong vòng 6 - 24h sau nhập viện hay ³ 180/105 mmHg lúc 24 - 36h. Mục đích giảm HA là 10 - 15% /24h. Nếu bn ?nhóm Candesartan còn THA sau 7 ngày, thì s?tăng liều hay thêm thuốc h?áp khác. Trong nhóm chứng, bn dùng Candesartan nếu HA còn tăng sau 7 ngày. Kết qu?cho thấy t?l?t?vong thấp hơn ?nhóm điều tr?với Candesartan (2.9% so với 7.2%), và t?l?biến c?mạch máu cũng thấp hơn (9.8% so với 18.7%). Tuy nhiên, t?l?tàn ph?sau 3 tháng tính theo thang điểm Barthel không khác nhau giữa 2 nhóm (21).
Trong phân tích hồi cứu bn THA t?nghiên cứu NINDS (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke) s?dụng thuốc TSH (rtPA), những bn THA ?nhóm không dùng rtPA, được chia ngẫu nhiên dùng thuốc h?áp đường tĩnh mạch (labetalol và/hoặc Nitroprusside) hoặc chứng trong 24h đầu sau khởi phát triệu chứng. Kết qu?cho thấy không có s?khác nhau v?t?l?t?vong hay di chứng thần kinh ?thời điểm 24h và 3 tháng giữa 2 nhóm (1).
Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy rằng kết qu?điều tr?THA ?bn ĐQ thiếu máu cấp rất khác nhau (không có lợi: BEST và INWEST; có lợi: ACCESS; không có hiệu qu? NINDS). Trong nghiên cứu ACCESS, HATT TB cao hơn ?nhóm bn trong nghiên cứu INWEST (196 so với 162 mmHg), và giá tr?trong 2 ngày đầu cũng cao hơn (>150 so với <145 mmHg). Như vậy, điều tr?THA trong ĐQ thiếu máu cấp còn nhiều điểm chưa thống nhất và thiếu bằng chứng t?các th?nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
Vì th? trong khi còn thiếu các bằng chứng lợi ích rõ ràng, c?Hội ĐQ M?và Châu Âu đều thống nhất không điều tr?h?áp tr?khi HATT vượt quá 220 mmHg hay HATTr > 120 mmHg trong giai đoạn cấp.
IV.2.2 Bn ĐQ cấp được điều tr?TSH (1,6, 18,22,23 ):
AHR ?bn ĐQ thiếu máu được điều tr?TSH thường thoáng qua và t?hết sau khi tái thông mạch(1,6). Tuy nhiên, THA trước khi điều tr?TSH thường kết hợp với tăng nguy cơ xuất huyết não. Trong th?nghiệm AST (Australian Streptokinase Trial), HATT ban đầu > 165 mmHg dẫn tới làm tăng 25% nguy cơ xuất huyết não quan trọng ?bn ĐQ thiếu máu cấp điều tr?bằng Streptokinase. Trong nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu s?liệu t?1.205 BN điều tr?rtPA trong vòng 3h sau khởi phát ĐQ, HA tăng trước điều tr?kết hợp với tăng t?l?xuất huyết não. Nếu giảm HA trước điều tr?6%, s?giúp giảm t?l?xuất huyết não 6% (1). Vì vậy, c?Hội ĐQ M?và Châu Âu đều đ?ngh?giảm HA theo ngưỡng được đ?ngh?trong nghiên cứu NINDS (h5). Trong nghiên cứu này, t?l?phải dùng thuốc h?áp trước khi dùng thuốc TSH là 9% và sau dùng thuốc TSH phải dùng thuốc h?áp là 24%. Mức HA cần điều tr?theo nghiên cứu là > 185/110 mmHg. Cần lưu ý là bn được điều tr?với thuốc TSH thường có xu hướng giảm HA đột ngột hơn (kh?năng do tái thông mạch). Do vậy, nên theo dõi sát HA trong những gi?đầu ?BN sau dùng TSH vì nguy cơ THA cấp tính ch?yếu trong 6h sau dùng thuốc cũng như phát hiện sớm những trường hợp giảm HA quá đột ngột. Nếu điều tr?thích hợp, s?giảm được nguy cơ xuất huyết não.
Hình 5. Ch?dẫn điều tr?AHR ?bn ĐQ và các loại ĐQ.
ALNS: áp lực nội s? CCP: áp lực tưới máu não; TM: tĩnh mạch; HATB: HA trung bình; HATT: HA tâm thu; ĐQTM: đột qu?thiếu máu (1)
ALNS: áp lực nội s? CCP: áp lực tưới máu não; TM: tĩnh mạch; HATB: HA trung bình; HATT: HA tâm thu; ĐQTM: đột qu?thiếu máu (1)
IV.2.3 BN xuất huyết não (XHN) (1,19,24,25 ):
Khoảng 1/3 bn XHN có khối máu t?tiếp tục phát triển (với hậu qu?t?vong và di chứng) trong vài gi?đầu sau khởi phát triệu chứng. HATT > 200 mmHg kết hợp với tăng th? tích khối máu t?và tăng t?l?t?vong. THA nặng kéo dài cũng kết hợp với phù n?quanh khối máu t? Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng giảm HA có th?dung nạp được vì giảm chuyển hóa và bảo v?tính t?động ?vùng quanh máu t?
Nhiều nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy s?dụng thuốc h?áp đường tĩnh mạch (Labetalol, Nitroprusside) đ?duy trì HA < 160/90 mmHg trong 24h đầu khởi phát triệu chứng giúp làm giảm t?l?di chứng và tăng kích thước ?máu t? đặc biệt trong 6h đầu. S?dụng Nicardipine TTM/24h khởi phát triệu chứng đ?giảm và duy trì HATB < 130 mmHg cũng cho thấy dung nạp tốt và có hiệu qu?làm giảm tổn thương thần kinh và giảm kích thước ?máu t?(21-28).
Đ?ngh?hiện nay của h?ĐQ M?và châu Âu là h?HA ?bn XHN đ?duy trì HATT dưới 180 mmHg. Mục tiêu duy trì HATT khoảng 140 - 160 mmHg/24h đầu. Các nghiên cứu tiếp theo đang được tiến hành đ?đánh giá đ?an toàn và hiệu qu?của mức h?áp thấp hơn (< 140 mmHg) trên t?vong và tổn thương thần kinh và tăng th?tích khối máu t?
IV.3. Thời điểm và ch?đ?điều tr?( 1,18,19,22-28):
IV.3.1. Điều tr?trong 24 gi?đầu
- Khi có ch?định điều tr? h?áp phải rất thận trọng và đừng quên điều tr?các nguyên nhân th?phát gây THA. Mục đích là giảm 15 - 25% trong 2 gi?đầu, sau đó điều chỉnh theo mục tiêu HA cần đạt theo từng loại ĐQ.
- Vì chưa có s?liệu ủng h?bất k?thuốc điều tr?h?áp đặc biệt nào trong ĐQ cấp, nên các BS tuân th?đúng nguyên tắc điều tr?và lựa chọn thuốc theo từng ca bệnh (theo bảng 1,2). Ch?định theo dõi áp lực nội s?(ICP) đ?điều chỉnh thuốc h?áp là khi bn có nghi ng?tăng ICP, ý thức xấu, lệch đường giữa hay dấu hiệu chèn ép h?thống thần kinh trên CT não.
Bảng 2. Đ?ngh?điều tr?THA ?bn XHN t?phát (19)
( các thuốc dùng giống như trong ĐQ thiếu máu ) |
IV.3.2. Điều tr?t?24-48 gi?đầu
- Sau 24h, có th?s?dụng thuốc h?áp dựa theo nghiên cứu ACESS. Mục tiêu HA là #170-180/110-100mmHg đối với người có cao huyết áp mãn tính và #160/100mmHg đối với người không có tiền s?cao huyết áp .
- Thời gian dùng lại, lựa chọn thuốc ph?thuộc vào tình trạng thần kinh, cơ ch?ĐQ, kh?năng nuốt của bn, và tình trạng bệnh kết hợp. Hầu hết bn ĐQ nh?và trung bình có điều tr?thuốc THA trước đột qu?có th?dùng lại 24h sau khởi phát ĐQ.
IV.3.3 Điều tr?THA t?48 gi?- 7 ngày
Khoảng 50% bn ĐQ nhập viện trong khi vẫn đang uống thuốc h?áp đều đặn. Ngưng đột ngột thuốc h?áp có th?dẫn tới gia tăng hoạt tính giao cảm, THA dội ngược (rebound hypertension), và tăng biến c?tim mạch ?bn kèm bệnh mạch vành đang dùng chẹn b hay s?dụng liều cao thuốc h?áp tác dụng qua thần kinh trung ương. Trong các nghiên cứu ?bn không b?ĐQ, ngưng ngắn hạn thuốc h?áp có th?làm THA nhưng t?l?biến c?tim mạch thấp. Trong các th?nghiệm nh?ngẫu nhiên cho thấy không có s?khác biệt v?t?vong hay tàn ph??bn ĐQ thiếu máu cục b?trong 72h sau khởi phát triệu chứng. Việc quyết định tiếp tục hay ngưng thuốc h?áp phải dựa trên từng bn sao cho tránh tụt HA quá mức và thiếu máu cục b?cơ tim. Khi quyết định điều tr? cần giảm liều thuốc đang dùng trước đây hay chuyển sang thuốc uống khác tác dụng ngắn trước, sau đó chỉnh liều và thuốc cho phù hợp. Các tài liệu thống nhất rằng HA nên duy trì ?mức vừa phải (140 - 160) cho đến khi thần kinh ổn định.
IV.3.4. Điều tr?dài hạn sau đợt cấp (29-32)
- ĐQ tái phát là vấn đ?thường gặp trong lâm sàng và cần phải d?phòng tốt cho bn đ?tránh tái phát. Các yếu t?nguy cơ cao cho ĐQ tái phát bao gồm: THA, đái tháo đường, ĐQ nhiều lần, tàn ph?sau ĐQ, xơ vữa động mạch lớn, rung nhĩ, suy tim... Đ?d?phòng ĐQ tái phát, cần hướng dẫn bn thay đổi lối sống, tham gia chương trình phục hồi chức năng, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, kháng đông khi có ch?định, điều tr?hẹp động mạch cảnh, và điều tr?các yếu t?nguy cơ khác... Trong phần này ch?đ?cập đến điều tr?THA sau ĐQ.
- Có nhiều bằng chứng ủng h?điều tr?THA đ?d?phòng ĐQ tái phát. Trong một tổng quan 7 th?nghiệm lâm sàng trên 15.000 bn có tiền s?ĐQ, điều tr?h?áp làm giảm nguy cơ ĐQ, ĐQ không t?vong, nhồi máu cơ tim, và biến c?mạch máu toàn b?nhưng không giảm t?l?t?vong do mọi nguyên nhân.
- Th?nghiệm PROGRESS nghiên cứu 6.105 bn có hoặc không THA sau ĐQ đ?xác định hiệu qu?và đ?an toàn của h?áp ?nhóm BN này. Sau 4 năm theo dõi, BN với ch?đ?điều tr?lợi tiểu (indapamid 2,5mg/ngày) và ức ch?men chuyển (perindopril 4mg/ngày) làm giảm HA 12/5 mmHg và làm giảm ĐQ tái phát 43%.
- Hiện nay hầu hết các hướng dẫn đ?ngh?duy trì HA < 140/90 mmHg cho bn sau ĐQ. Mặc dù khi HA > 115/75 mmHg là tăng nguy cơ ĐQ, nhưng s?liệu điều tr?cho bn sau ĐQ với HA < 130/80 mmHg còn chưa đ? S?liệu và lợi ích có được là dành cho nhóm bn có HA > 130/80 mmHg. Do vậy đ?ngh?hiện nay là ch?điều tr?h?áp khi HA > 130/80 mmHg và giảm HA ít nhất 10/5 mmHg. Ngoài ra cũng cần lưu ý ?bn có hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa (đặc biệt 2 bên), phải h?HA rất t?t?và không đ?quá thấp.
V. Kết luận
- Cần phải có chiến lược điều tr?khác nhau cho AHR ?các phân nhóm ĐQ khác nhau. Do vậy, chẩn đoán sớm ĐQ là yếu t?quan trọng cho lựa chọn quyết định điều tr?thích hợp. Điều tr?THA trong ĐQ cấp còn những điểm chưa thống nhất vì thiếu bằng chứng th?nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Không được giảm HA quá mức trong giai đoạn cấp. Đối với bn có ch?định dùng TSH, h?HA trước s?dụng là yếu t?quan trọng giảm biến chứng XHN.
- Các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết đ?chứng minh lợi ích điều tr?AHR ?bn ĐQ và xác định thuốc nào là có hiệu qu? Cần phát triển các k?thuật chẩn đoán hình ảnh tại giường đ?cho phép đánh giá lưu lượng máu não và chuyển hóa tại ch?đ?có chiến lược và s?dụng thuốc h?áp hiệu qu?trên các trường hợp bệnh khác nhau.
- Đ?ngh?hiện nay ch?yếu dựa trên quan điểm của chuyên gia và các nguyên tắc chung được xác định dựa trên các nghiên cứu quan sát và các th?nghiệm lâm sàng nh? Với các nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành trong 5 năm tới, hy vọng các đ?ngh?điều tr?THA ?bn ĐQ cấp s?dựa trên các bằng chứng khoa học tốt hơn.
Tài liệu tham khảo:
1. Qureshi. AI: Acute Hypertensive Response in Patients with Stroke: Pathophysiology and Management Circulation 2008; 118: 176 - 187.
2. AcLanyan. S et al: Effect of Blood Pressure During the Acute Period of Ischemic Stroke on Stroke Outcome. A tertiary Analysis of GAIN International Trial Stroke. 200:; 34; 2420.
3. Qureshi. AI et al: Prevalence of elevated blood pressure in 563704 adult patients with stroke presenting to the ED in the US. Am J of Emergency Medicine2007; 25: 32 - 38.
4. Bee J. L et al: Blood Pressure and Clinical Outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2003; 33: 1315 - 1320.
5. Christensen. H et al: The course of blood pressure in acute stroke is related to the severity of the neurological deficits. Acta Neurologica Scandinavica. 2002, vol 106: 142.
6. Mattle HP et al: Blood pressure and Vessel Recanalization in the First Hours after Ischemic Stroke. Stroke 2005; 36: 264 - 269.
7. Chamorri A. et al: Catecholamines, infection, and death in acute ischemic stroke. J neurol sci. 2007; 252: 29 - 35.
8. Yanez. RM et al: New-onset hypertension and inflammatory response/ poor outcome in AIC. Neurology 2006; 67: 1973 - 1978.
9. Adams. HP et al: Management of Stroke: A practial Guide for the Prevention, Evaluation, and Treatment of Acute Stroke 2002; p: 53 - 126.
10. Allyson. R et al: Cerebral Blood Flow and Metabolism in the man Cerebrovascular Disease. In Mohr. JP et al: STROKE -Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2004; chap 40;p: 799 - 820.
11. Victor. RG and Kaplan N.M: Systemic Hypertiension: Mechanism and Diagnosis. In Inpes. DP et al: Braunwald's Heart Disease. 8th 2008; p: 1026 - 1048.
12. Castillo J. et al: Blood Pressure Decrease During the Acute phase of Ischemic Stroke is associated with Brain injury and poor Stroke outcome. Stroke outcome. Stroke 2004; 35: 520 - 526.
13. Filho. JO et al: Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset. Neurology 2003; 61: 1047 - 1051.
14. Willmot. M et al: High Blood Pressure in Acute Stroke and Subsequent outcome: A Systemic Review. Hypertension 2004; 43: 18 - 24.
15. Smith.W.S: Pathophysilogy of Focal Cerebral Ischemic: a Therapeutic Perspective. J vasc Inter Radiol 2004; 15: 53 - 512.
16. Caplan. LR: Overview of the evaluation of stroke uptodate 16.2.2008.
17. Singh. V: Critical Care Assessment and Management of AIS. J vas Inter Radiol 2004; 15: 521 - 527.
18. Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke. Stroke 2007; 38: 1655 - 1671.
19. Brodirick. J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001 - 2023.
20. Alimed N et al: Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial ( INWEST ). Stroke 2000; 31: 1250-1255.
21. Schrader.J et al: Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors ( ACCESS ). Stroke 2003; 34: 1699-1703.
22. Chapman. N et al: Cerebrovascular Disease in Hypertension. In Black. HR and Elliott. WS: Hypertension. A companion to Braunwald's Heart Disease. 2007; p: 392 - 405.
23. Groh. WJ and Zipes DP: Neurological Disorders and Cardiovascular Disease. In Zipes DP et al: Braunwald's Heart Disease. 8th 2008; p: 2435 - 2154.
24. Rordorf. G and McDonald. C: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Prognosis and treatment. Uptodate 16.2 - 2008.
25. Qureshi AI et al: Treatment of acute Hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using AHA guidelines. Crit care Med 2006; 34: 1975 - 1980.
26. Brown. RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease. In Joseph. LI and Blade HR: Hypertension Primer. 3th . 2003. 476 - 479.
27. Kaste. M and Roine. R. O: General Stroke Management and Stroke Units. In Mohr. JP et al: STROKE -Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2004; chap 40; p: 971 - 986.
28. European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Disease 2008; 25: 457 - 507.
29. JNC VII. 2003
30. Adams. RJ et al: Up-date to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647 - 1652.
31. Kaplan. NM et al: Treatment of hypertension following a Stroke. Uptodate 16.2 - 2008.
32. Dickerson.L.M et al: Prevention of recurrent ischemic stroke. Am Fam Physician 2007;76: 382-389.